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经食管超声心动图在心脏介入治疗中的应用
添加时间:2019-08-12
 

  经食管超声心动图(Transesophageal echocardiography,TEE)在近些年正发展成为一项重要的快速床旁心血管系统影像评估检查技术。TEE检查的经胃-食道路径所得图像能减少信号衰减,提高超声频率,继而提高图像空间分辨率,使所获得的超声图像更加清晰。此外,与术前其他影像检查或者经胸超声心动图(Transthoracic echocardiography,TTE)相比,TEE能够提供实时信息并可实现动态监测,而且不影响手术进行。本文拟综述TEE在常见心脏介入治疗中的应用及其优势。

  常见的心脏介入治疗包括:(1)封堵术:对心血管结构的残缺、异常通道或病损部位进行封堵隔断,如房间隔缺损、动脉导管未闭、室间隔缺损;(2)疏通术:对心血管结构的狭窄、闭塞进行打通扩张和(或)安放支架,如二尖瓣狭窄,肺动脉瓣狭窄;(3)植入术:经皮导管覆膜支架植入术、经皮导管瓣膜植入术等;(4)消蚀术:对心血管异常结构用化学方法进行毁损,如各种射频消融;(5)其他:主动脉内球囊反搏、血栓滤器等。

  CHD发病率为8‰~12‰,改善这类患者生存质量的关键是进行早期诊断和及时治疗。介入封堵治疗因其创伤小,能够避免体外循环和开胸手术带来的创伤,逐渐成为治疗CHD的重要方法,但是并非所有患者均适合介入封堵治疗。在缺损边缘较软以及超声心动图图像显示欠清晰时,单纯的介入操作非常困难。

  传统的CHD介入手术中多需要放射线监测,以再次评估缺损大小、形状,以及评估治疗的效果等。近些年,随着TEE的应用与推广,术中超声心动图正逐渐取代放射线,成为新的微创监测方法,能够为术前再次评估、术中实时监测及术后即刻评估治疗效果提供准确实时的影像学依据。此外,心脏外科医师还可以在TEE监测下,联合使用介入治疗技术和外科治疗技术,如实施外科小切口封堵术。该方法可以避免X射线辐射且手术视野清晰,即使出现并发症或者封堵不成功,也能即刻建立体外循环进行缺损的外科修补术,目前已成为介入心脏病学中一个蓬勃发展的领域。

  病例筛选对于介入封堵成功与否非常关键。术前主要的评估内容包括:缺损大小、缺损与周边的关系及有无其它合并心脏畸形。多数患者的术前诊断信息由TTE提供,对于TTE无法明确诊断,如肺气肿、肥胖、胸廓畸形的患者,应选择TEE以确定缺损的存在,准确率可达100%。TEE是介入封堵的唯一实时监测方法。虽然X线可以显示封堵伞的形态,但不能显示房间隔、缺损、周边组织解剖形态及与封堵伞之间的位置关系,而TEE可清晰显示封堵伞形态、位置以及与缺损周边结构关系和输送导管位置,并可连续观察封堵伞的安置过程。

  TEE术后可即刻评价封堵器的位置形态,是否影响周围结构,以及确定有无残余分流、瓣膜反流等并发症。卵圆孔未闭/房间隔缺损介入封堵常用的TEE切面包括:食管中段双房腔静脉切面、食管中段四腔心切面和食管中段主动脉瓣短轴切面等。与传统的二维TEE相比,术中实时三维TEE(RT-3DTEE)监测则为导丝置入、置管、封堵器释放以及实时的评估等操作提供了更为动态直观的指导。

  TEE应用于CHD介入封堵术提高了缺损介入封堵的成功率,缩短了引导时间,减少了因病例选择不当所致的不能封堵、封堵伞脱落、封堵伞过大引起的瓣膜反流或高度房室传导阻滞等并发症。因而,TEE已成为封堵治疗过程中必不可少的监测评估手段。

  心房颤动(Atrial fibrillation,AF)是临床最常见心律失常,也是缺血性卒中的最常见原因之一。在我国非瓣膜性AF患者中,缺血性卒中的年发生率是非AF患者的2~7倍,而导致卒中的血栓大约90%来源于LAA。目前,对AF卒中预防的主要治疗措施包括:导管射频消融、抗凝药物治疗、LAA封堵和外科LAA闭合术等。作为根治AF手段,导管射频消融已成为药物治疗无效的症状性AF的一线治疗,但是其成功率相对较低,尤其在远期疗效方面效果较差。而华法林作为抗凝药物,是预防AF血栓栓塞的一种基本治疗,临床试验证实其可有效降低AF脑卒中的发生率及病死率。

  然而,华法林抗凝治疗需要患者在服药期间频繁监测国际标准化比值(INR),并据此调整药物剂量,维持INR在2.0~3.0之间;此外,其药理作用易受食物和其它药物影响,因此华法林抗凝治疗的耐受性及依从性备受诟病。一些新型抗凝药物在近年来逐步问世,虽克服上述某些问题,但仍存在相对较高的出血并发症,此外,其预防AF卒中的可靠性还有待更多的临床研究证实。外科手术闭合LAA主要适用于那些因其它心脏问题需要行外科手术的慢性AF患者,此外,还应关注到外科手术闭合LAA可能出现闭合不全,而闭合失败形成的残腔更容易形成血栓,反而增加了缺血性脑卒中的风险。

  经导管介入实施的LAA封堵术,成功率高,手术创伤小,且并发症相对较少,正逐渐由临床研究转化为临床实践。目前,LAA封堵术主要适用于那些长期抗凝有禁忌、并有卒中高风险的非瓣膜性AF患者。通过使用特制的封堵器,关闭LAA,从而达到预防血栓栓塞形成的目的。

  在了解AF患者是否存在LAA 血栓的各种辅助检查中,TEE是诊断LAA血栓的“金标准”,能够为LAA介入封堵提供安全、有效的实时监测,是理想的LAA封堵术中监测引导和实时评价方法。在经导管实施LAA封堵术前,TEE需要多切面、多角度观察LAA形态,排除禁忌证,并准确测量LAA最大开口径及最小深度等关键数据,并据此来选择相应尺寸的封堵器。另外,TEE还可探查瓣膜功能、心功能状况和是否存在心包积液等情况来评估患者围手术期风险。这些TEE切面多在食管中段水平获得,这包括:TEE在0°的四腔切面,探头轻微的弯曲或后撤充分显示LAA;TEE在45°的主动脉瓣水平切面显示LAA;TEE在90°的二腔心切面显示LAA;TEE在135°的左心室长轴切面,逆时针方向旋转探头通常可显示LAA的副叶。

  封堵器植入时,TEE可指导房间隔穿刺及导管鞘交换,引导输送装置将封堵器送入LAA。在封堵器打开后,TEE测量封堵器大小、判断封堵器位置是否合适,确认无残余分流后可指导封堵器释放。如果封堵效果不佳,可回收封堵器,在TEE实时监测下调整位置并重新释放直至封堵器处于最佳位置。在引导完成封堵器植入术后,TEE需要对封堵效果做出即刻评价,包括:封堵器形态是否规则、位置是否牢固、封堵器周边有无残余分流、以及是否有血栓、心包积液等其它并发症等。

  LAA封堵术正在成为AF患者预防卒中的有效手段,而对于LAA封堵的术前病例筛选、术中监测引导及术后疗效评价,TEE均发挥着重要作用。在传统二维TEE基础上,结合使用实时三维TEE(RT-3DTEE)监测引导能够更加直观显示管鞘行进路径以及封堵器与周边组织结构关系,有助于减轻TEE操作者与介入封堵医师之间存在交流障碍,从而为LAA封堵术的整个过程提供更为动态直观的准确指导。

  风湿性心脏病二尖瓣狭窄的介入治疗目前主要是以经皮二尖瓣球囊扩张成形术(Percutaeous balloon mitral valvuloplasty,PBMV)为主。PBMV 无需开胸、创伤小、操作简单、康复快,0340港台神算网而且其介入效果肯定,再狭窄后可重复操作,对于拒绝和不能耐受体外循环下人工瓣膜置换手术的患者,PBMV是一种有效的替代治疗方法。对于二尖瓣狭窄的患者施行PBMV,TEE的价值在于诊断LAA血栓、评估二尖瓣狭窄和反流的严重程度和评价球囊扩张术的治疗效果。

  Wilkins等首次报道了用超声心动图评分预测PBMV患者的长期预后,认为TEE是有效定性评估风湿性心脏病的一种辅助方法。对于麻醉患者狭窄二尖瓣施行球囊扩张,TEE可以对治疗前二尖瓣狭窄和反流程度、球囊的定位和介入治疗效果等关键环节提供诊断性指导。Ramondo等比较了TEE指导下的球囊扩张术和传统放射影像指导下的球囊扩张术的成功率,以有无严重并发症(心包填塞、大量心房残余分流和严重二尖瓣反流)和二尖瓣瓣口面积是否满意作为评价标准,TEE指导下的PBMV成功率是96%,而没有TEE指导的只有40%。

  RT-3DTEE技术的应用,使得这种微创的MV介入手术更加成熟。Vainrib等报道一例患者,在接受二尖瓣生物瓣置换术后6个月内出现再狭窄,在RT-3DTEE引导下成功实施PBMV,其症状改善达2 年左右,之后再次在RT-3DTEE的引导下成功实施了微创的瓣中瓣植入术。

  对于MR的治疗,尽管开胸行二尖瓣修复成形或瓣膜置换术,是目前公认治疗MR最好的方法,但是对于一部分患有严重MR的患者,因为年龄、LV功能衰竭,和/或患有其他疾病等原因不适合进行外科手术,经皮二尖瓣介入治疗就成为外科手术的重要替代方法。

  在TEE监测下,经导管的二尖瓣夹合术(MitraClip)很容易被显示。在全身麻醉下,采用前向(经房间隔)途径,应用一个复杂的导引/定位系统,并在TEE/X线透视引导下,将装置与A2-P2对合点对齐,并垂直于交界。在将MR目标区域的瓣叶夹住后,装置就会置放在该处。如果需要,还可以再置放一个夹子以达到满意的减少MR的目的。TEE是MitraClip操作各阶段都需要的主要影像学手段。

  另外,TEE也提供了一种早期发现和诊断二尖瓣夹植入后可能发生的并发症的手段,包括心房壁穿孔,它会导致心包腔积液,二尖瓣夹就位后部分脱位,以及由于反复尝试抓取瓣叶造成的瓣叶或腱索撕裂。

  退行性主动脉瓣狭窄是常见的获得性心脏瓣膜疾病,75岁以上人群患病率为4.6%。开胸主动脉瓣置换术可以有效延长患者的生存时间,并显著降低病死率,是治疗主动脉瓣狭窄的常规手术方法。然而,外科开胸体外循环下主动脉瓣置换术因其风险较高,罹患人群中有1/3的患者没有机会接受这种高风险的手术治疗。

  TAVI是近年来备受关注、且正逐渐应用于临床的一种新兴微创瓣膜置换术。由于早期存在相对较多的并发症,而且瓣膜植入后的远期效果还需要更大样本、更长时间的验证,因此,目前TAVI适应症主要限于那些严重主动脉瓣狭窄不能进行外科瓣膜置换的老年患者。TAVI的植入途径有两种,分别是经心尖途径和经股动脉逆行途径,其中,后者是目前最常用的方法之一,这种途径操作相对简单,术后并发症较少,术后预后较好。植入过程类似经皮冠状动脉介入(PCI)治疗。随着装置的不断优化改进和植入技术的日趋成熟,TAVI开始显示出创伤小、死亡率低及术后并发症少等优点,这给“终末期”高危患者带来了希望。

  选择准确的瓣膜型号是成功实施TAVI的首要环节。合适尺寸的植入瓣膜对预防植入后瓣架移位及释放后发生瓣周漏等并发症有着重要的作用。因此,要确保病变部位的准确测量,主动脉瓣环的测量误差范围足以改变瓣膜的型号,影响手术的成败。在进行TAVI之前,需要经TEE重新测量,提供准确的升主动脉、主动脉根部及左室流出道内径数据,并结合术前的CT测量,来最终确定选择瓣膜的合适型号。此外,TEE对于TAVI患者的术前筛选、术中瓣膜定位、术后治疗效果评价也都至关重要。

  临床医师更加依赖术中TEE来提供详细的信息,经TEE指导的TAVI成功率为89%,而没有TEE指导的成功率为77%。TEE可以清晰显示瓣叶钙化分布情况、冠状动脉开口至瓣膜的距离,实时监测导丝及人工瓣膜位置,并指导人工瓣膜释放及调整位置,从而有效避免植入后的人工瓣膜瓣架阻塞冠状动脉开口或影响二尖瓣功能。术后TEE可观察瓣架对合的严密程度、人工瓣膜的功能、人工瓣膜及瓣周的反流程度和位置以及有无其它并发症等。此外,TEE对于降主动脉的评价也优于TTE。如果检查发现患者降主动脉有多发和/或者不稳定斑块,需要建议术者考虑是否行经心尖途径法放置人工瓣膜,以减少栓塞事件的发生。

  因此,在我国2018年颁布的“TAVR手术麻醉中国专家临床路径管理共识”中,已经将TEE推荐为接受全身麻醉TAVI病例的常规监测。TEE提供的信息不仅直接关系到瓣膜植入的整个过程,而且TEE可以评估左右心室功能、心室容量、其它瓣膜情况、是否存在心包积液以及估测肺动脉压,这些信息虽然对于TAVI操作本身关系不大,但是对于病人的循环评估管理以及出现紧急循环事件的处理至关重要。

  TAVI手术的常用TEE监测切面包括:食管中段左室长轴切面和食管中段主动脉瓣短轴切面。前者检查LVOT和室间隔上部,后者将对主动脉瓣口的开放类型进行区分,并且对主动脉瓣钙化严重程度、位置和对称性进行描述。

  植入过程中,自身的瓣叶被推挤向主动脉管壁,主动脉瓣周张力和受力的不均衡可能会导致瓣叶展开不对称,和增大TAVI术中冠状动脉受压的风险。为了将冠状动脉闭塞的风险降至最低,必须掌握从主动脉瓣环到冠状动脉开口处的距离,并比较它和在长轴切面测量的瓣叶长度。虽然瓣叶长度一般都短于瓣环-开口距离,但还是有个别患者瓣叶长度大于瓣环-开口距离,在人工瓣膜展开时,瓣叶挤向侧面时,就有造成冠状动脉开口被堵塞的风险。

  综上所述,TEE在心脏介入治疗中有着传统显像技术无法比拟的优势,不仅避免了放射线的暴露,而且能更准确、实时地监测手术进程,指导介入操作,保证治疗效果和患者安全。随着电子科技的发展、TEE技术的推广、普及和提高,TEE将来有可能可能成为术中监测的常规手段。

  来源:丁琳,朱斌.经食管超声心动图在心脏介入治疗中的应用[J].临床麻醉学杂志,2019,35(01):94-97.


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